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Casos clínicos

CIRURGIA DE CATARATA EM PACIENTE COM HISTÓRIA PRÉVIA DE CERATITE HERPÉTICA

Thaís Batisteli Sergio Canabrava Letícia Maria Coelho Paulo Henrique de Lima Soares

CASO CLÍNICO

O presente caso trata de um paciente de 47 anos portador de catarata nuclear grau 1 e subcapsular grau 3 (LOCS II) em olho esquerdo. Na primeira consulta relatou história prévia de ceratite herpética há 2 anos tratada com Aciclovir por via oral e negou outras comorbidades. Ao exame clínico apresentava acuidade visual corrigida de 20/40-2 e sinéquias posteriores em olho esquerdo com dilatação pupilar incompleta tendo sido, por este motivo, encaminhado para o ambulatório de casos complicados da Santa Casa de Belo Horizonte.

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Dúvidas no Pré-Operatório

Quando posso operar?

Até o presente momento não existe nenhum guideline abordando o manejo de pacientes com história de herpes vírus simples (HVS) ocular, que serão submetidos à facectomia.Sugerimos aguardar 3 a 6 meses após a infecção estar inativa para realizar a cirurgia de catarata.

Devo usar medicação antiviral profilática?

Diversas séries de casos sugerem que o tratamento profilático deve ser iniciado antes da cirurgia de catarata, mas a eficácia da profilaxia antiviral não foi prospectivamente estudada nesse contexto. Da mesma forma, não há orientações sobre o momento de iniciar, a dose ou duração do tratamento.
Levando em consideração as evidencias para o uso de Aciclovir em outros procedimentos intraoculares, parece prudente o uso de antiviral profilático também na cirurgia de catarata. Nós sugerimos profilaxia com Aciclovir oral 800mg/dia enquanto o paciente estiver usando corticoide. Alguns autores defendem o uso por até 01 ano.

A Cirurgia

Todos os passos cirúrgicos (incisão, capsulorrexis, facoemulsificação e implante da LIO) transcorreram habitualmente.

Dúvidas no Pós-Operatório

Quais são os sinais precoces de reativação?

A taxa de recorrência do herpes ocular após um episódio inicial é estimada como sendo 10% em 01 ano, 23% em 02 anos, 36% em 05 anos e aproximadamente 60% em 20 anos. Diversos fatores já foram atribuídos à recorrência do HVS, incluído cirurgia ocular, estresse, trauma, radiação ultravioleta e diversos medicamentos como o corticoide, que podem servir como gatilho para a replicação viral.
Devem-se procurar os mesmos sinais e sintomas da ceratite herpética típica, porém alguns autores relatam possibilidade de recorrência não-dendrítica após a cirurgia de catarata e, por este motivo, pode ser difícil o diagnostico a partir da aparência clínica. Nesse contexto, qualquer lesão epitelial prolongada deve ser considerada suspeita.

Posso usar corticoide tópico no pós-operatório?

Não há necessidade de alterar o regime medicamentoso pós-operatório habitual, desde que sejam feitos o acompanhamento adequado e a profilaxia antiviral.

CONCLUSÃO DO CASO

Existem diversos relatos de casos de HSV epitelial dentro da primeira semana de pós-operatório de cirurgia de catarata. Ainda não está claro qual influencia o corticoide pode ter exercido nesses casos. A grande maioria dos casos ocorreu em pacientes sem história prévia documentada de ceratite herpética.
Os últimos guidelines do Royal College of Ophthalmologists (RCO) não apresentaram recomendações específicas para pacientes com HSV submetidos à cirurgia de catarata e não conhecemos guidelines publicados sobre este tema na literatura médica da Austrália, da América ou da Europa.
Dentro deste contexto de incerteza é importante a comunicação frequente com o Departamento de Córnea e o acompanhamento criterioso dos pacientes.
No momento da edição deste artigo o paciente em questão estava em acompanhamento por 30 dias sem sinais clínicos de recorrência herpética e com uma acuidade visual sem correção de 20/15 no 30º dia pós-operatório.

AUTORES

Orientadores:

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) Sen HN, Abreu FM, Louis TA, Sugar EA, Altaweel MM, Elner SG, Holbrook JT, Jabs DA, Kim RY, Kempen JH Results of cataract surgery in uveitis. Ophtalmology 2016; 123: 183-190.

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